根据《中华公民共和国安全生产法》《中华公民共和国道路 交通安全法》《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，成立了以市应急局牵头，市交通局.市公安局交巡警总队，綦江区应急局， 酉阳县应急局、县公安局、县总工会为成员的重庆市政府事件调 查组（以下简称事件调查组），并约请酉阳县纪委监委和审查院 参与事件调查事情。
事件调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效的原则，及时、准确地查清了事件经由、应急处 置、职员伤亡、直接经济丢失、事件缘故原由、性子和任务，总结了事件教训，提出了整改方法，并对事件任务者提出了处理建议。 经调查认定，本次事件是一起因重庆锦延汽车运输有限公司安全生产主体任务落实不到位，渝BZ5588 号重型仓栅式货车驾 驶人瞿负事件全部任务的较大生产安全任务事件。现将有关情 — 2 — 况报告如下：
一、事件基本情形
（一）事件发生单位概况。 重庆锦延汽车运输有限公司，为有限任务公司，公司成立于 2011 年 12 月 9 日，注册资金 20 万元公民币，法定代表人左， 公司业务执照统一社会信用代码 9150022258800057XK，经营范围：普通货运，货色专用运输（集装箱）等，住所：重庆市綦江区文龙街道通惠大道嘉惠新城 56 号附 2 号 75 房间。持有有效的 《道路运输经营容许证》。 2020 年，瞿与重庆锦延汽车运输有限公司签订挂靠条约,约定由重庆锦延汽车运输有限公司对渝 BZ5588 重型仓栅式货车 进行管理，管理用度为公民币 2 万元/年。
（二）事件车辆情形。 渝 BZ5588 号重型仓栅式货车，利用性子：货运，厂牌型号： 东风牌/ DFH5310CCYA，车辆识别代号：LGAX5D658H3008672， 发动机号：H2007723，车辆所有人：重庆锦延汽车运输有限公司， 地址：重庆市綦江区文龙街道德龙花园 32 号。该车于 2017 年 3 月 24 日在南岸区支队车管所办理注册登记，予以办理车辆注册登记。间隔事发最近一次考验合格标识韶光为 2022 年 3 月 28 日， 在重庆车谷机动车检测有限公司通过考验，考验结果合格，考验 有效期止 2023 年 3 月 31 日。该车外不雅观及尺寸符合干系哀求，无 改装情形，机动车状态违法 4 条未处理（均为市外违法）。事前在天顺产业保险有限公司投保了机动车交通事件第三者任务逼迫 保险及其他险种（商业险 100 万，乘坐险 5 万/座）。 装载情形：该车事发时实载货色 9.3 吨，核载 17.8 吨，货色 装载未超载；事发时实载 4 人，核载 2 人，超过核载人数 100%。
（三）事件车辆驾驶人情况。 瞿，渝 BZ5588 重型仓栅式货车驾驶人，男，50 岁，土家族，户籍住址：重庆市酉阳县。持有驾驶证档案编号：50040306 1360，准驾车型为“B2D”类的机动车驾驶证，有效期至 2029 年 1 月 11 日。同时持有从业种别为“J－货运”的道路运输从业资 格证，有效期至 2024 年 2 月 26 日。
（四）事件发生单位安全管理情形。 具备道路运输经营相应资质，制订了《安全生产任务制》《安全教诲培训管理制度》《安全生产隐患排查管理制度》等干系安全生产规章制度，制订了《生产安全事件应急预案》及安全生产 担保方法。安全生产教诲和培训流于形式，生产安全事件隐患排查管理制度未严格落实。
（五）事件发生经由。 2022 年 7 月 11 日 16 时 06 分许，瞿驾驶重庆锦延汽车运输有限公司渝 BZ5588 号重型仓栅式货车，装载瓶装饮料 9.3 吨， 搭乘 3 名乘车人，由酉阳桃花源街道小坝工业园区往铜鼓镇方向行驶，行至酉阳县省道 S522 线 298km+930m(小地名:铜鼓牌坊路段)处时，下坡左转弯过程中侧翻于道路右侧约 5 米高坎下。
（六）事件现场情形。 事件现场以省道 S522 线由西向东左侧道路边缘线为基准线， 以道路左侧道路外陈建忠住房为基准点。渝BZ5588 号重型仓栅式货车由东向西位于省道 S522 线右侧道路外坡坎下，坡坎垂直高度 5m，货车车头朝铜鼓集镇方向，货车前侧朝陈建忠住房，右前 轮距基准点 6.60m，右后轮距基准点 15.80m，左前轮距基准线垂直间隔为 3.30m；车辆右侧与道路护栏发生碰撞，碰撞最高点距 离地面 0.70m。 车辆前保险杠、前面罩破损，前挡风玻璃破损，旁边导流板 破损，驾驶室严重变形，天窗玻璃、旁边后视镜缺失落，右车门分开变型，仪表台破损；左侧防护杠脱落变形，贮气筒、燃油箱变 形、有刮擦痕迹，电瓶防护罩破损，车头上部断裂，后下部防护 杠变形，货箱栏板变形，货厢内装载的饮料瓶散落至车辆四周。
事件现场照片 。
（七）事件造成的职员伤亡和直接经济丢失。
1.职员伤亡情形。
（1）伤者瞿，男，50 岁，土家族，户籍住址：重庆市酉阳县。事件车辆驾驶人，事件中左侧肋骨骨折、左肺挫伤、左侧血气胸，2022 年 8 月 14 日在重庆黔江中央医院手术医治后出院。
（2）去世者杨，女，49 岁，土家族，户籍地址：重庆市酉 阳县，事件车辆搭乘人。
（3）去世者陈，男，51 岁，土家族，户籍地址：重庆市酉阳县，事件车辆搭乘人（货色搬运工人）。
（4）去世者李，男，59 岁，汉族，户籍地址：湖南省邵东市，事件车辆搭乘人（货色搬运工人）。 2.直接经济丢失情形。 暂无法统计，目前干系赔偿事宜已启动民事诉讼程序。
（八）事件道路情形。
事件现场位于酉阳县省道 S522 线 298km+930m 处，海拔高度 566.8m，道路呈东西走向，东往酉阳县城方向，西往铜鼓集镇方向，事发路段为长下坡+弯道（事发地上游方连续下坡，长约 4.3 km），事发点弯道半径为 125m，坡度 5.24%；道路全宽 7.1m， 沥青路面，限速 60km/h；道路施划有中央黄色实线、白色边缘线； 临坎一侧设有金属波型安全防护栏，路面无影响通畅的障碍物； 上游方向连续下坡路段，设有多处连续弯道提示等标志。
该事件路段前身系酉阳县省道 S304 线，于 2016 年全路段翻 — 6 — 修竣工，2020 年该路段重新命名为酉阳省道 S522 线，起始点为 酉阳县浪坪乡交界（209.069km），止点为酉阳酉水河交界（398. 693km），区间里程为 189.624km，途经酉阳县苍岭、天馆、丁市、 铜鼓、涂市、麻旺镇。事发路段近三年未发生去世亡交通事件。
二、事件应急处置和评估情形
（一）事件信息接报及相应情形。 16 时 07 分许，酉阳县公安局指挥中央接群众何报警称“在 酉阳县铜鼓牌坊路段发生一起货车单车侧翻事件，伤势不详。” 16 时 50 许，酉阳县公安局党委委员、交巡警大队长及民警 2 0 余人相继赶赴现场，组织指挥开展现场秩序掩护、现场接济等事情。 17 时 20 分，酉阳县县领导接报后，带领公安、应急、卫生 部门干系职员赶赴事件现场，指挥、参加应急处置事情。
（二）事件现场应急处置情形。 16 时 11 分许，辖区铜鼓派出所民警到达现场，开展前期救 援、勘查事情。 16 时 30 分许，120 救护车到达现场，对伤者瞿、陈、李 进行急救，随后送往酉阳县公民医院救治，后因伤势过重，陈 和李经抢救无效于当日去世亡。 18 时 10 分，经年夜夫现场确认被卡车内乘坐人杨当场去世亡， 殡葬机构随后将其尸首送至酉阳县殡葬馆。 23 时 30 分许，事件现场勘查处置完毕，事件车辆拖移，现场撤除，规复交通。
（三）医疗救治和蔼后情形。 事件现场接济结束后，酉阳县公民政府成立了事件善后处置 组，由铜鼓镇政府牵头，交巡警大队、其他有关部门和单位参与， 采纳“一对一”办法接待安抚去世者家属，妥善处理善后事宜。20 22 年 7 月 15 日，3 名去世者尸首火化，善后事宜处置完毕。
（四）事件应急处置评估。
事件发生后，地方公民政府和干系职能部门第一韶光接到事 故信息后及时相应，应急处置事情有序开展，任务落实到位。
三、事件缘故原由剖析
事件直接缘故原由是：渝 BZ5588 号重型仓栅式货车驾驶人驾驶 不符合安全技能条件车辆上路行驶，长下坡路段操作不当。
（一）直接缘故原由剖析。 经《重庆市酉阳县公安局交巡警支队道路交通事件认定书》 （第 504200120220000119 号）认定： 驾驶人瞿，驾驶整车制动效能降落的不符合安全技能条件 标准的“带病”车上路行驶，行驶到事发长下坡路段时因驾驶过 程中操作不当，在永劫光制动过程中第 3、第 4 轴右侧制动器涌现制动热衰退征象，导致车速失落控，在采纳应急制动方法时第 4 轴驻车制动室推杆顶穿气室皮膜，造成第 4 轴行车制动完备失落效， 终极不才坡弯道处导致驶出右侧路外发生翻坠事件。且瞿驾车时，驾驶室核载 2 人，实载 4 人的超员违法行为，增大了事件危害后果，瞿承担事件的全部任务。 杨、陈、李3 人没有导致这次事件发生的差错行为， 不承担事件任务。
（二）事件干系考验、鉴定情形。
1.《重庆市安心法律鉴定中央法律鉴定见地书》（渝安心鉴 〔2022〕车检鉴宇第 1432 号）证明：渝 BZ5588 号重型仓栅式货 车事发时传动、转向系统性能有效；行驶系统不符合 GB7258-2 017 《机动车运行安全技能条件》的规定，制动系统在事发初始 阶段整车制动效能降落。鉴定查明：在永劫光制动过程中第三、 四轴右侧制动器涌现制动热衰退征象；在采纳应急制动方法时， 第四轴驻车制动气室推杆顶穿气室皮膜，造成第四轴行车制动完 全失落效。
2.《重庆市安心法律鉴定中央法律鉴定见地书》（渝安心鉴 〔2022〕痕综鉴字第 513 号）证明：渝 BZ5588 号重型仓栅式货车的行驶状态符合其制动系统在制动效能降落的状态下，由于第 三、四轴右侧制动器的制动热衰退征象进一步降落制动效能及第四轴驻车制动室推杆顶穿气室皮膜造成第四轴行车制动完备失落 效，从而导致货车在行驶至事件现场的过程中车辆行驶速率逐步提升，无法通过制动减速。 事发形态符合渝 BZ5588 号重型仓栅式货车在装载货色状态 下质心提高、车速较快状态下左转弯及现场（酉阳县城往铜鼓镇 方向）为下坡 3 度的客不雅观条件下，共同导致渝 BZ5588 号重型仓栅式货车冲出酉阳县城往铜鼓镇方向一侧边护栏后发生翻坠。
3.《重庆市安心法律鉴定中央法律鉴定见地书》（渝安心鉴 〔2022〕车速鉴字第 485 号）证明：事发前渝 BZ5588 号重型仓 栅式货车行驶经由铜鼓镇铜鼓村落西垄路与铜李路路口至铜鼓镇铜 鼓村落西龚路与红井路路口（事发地点后方）之间的均匀行驶速率 为 33km/h。事发时渝 BZ5588 号重型仓栅式货车的行驶速率应为 77km/h。
4.《重庆市西阳县公安局物证鉴定室鉴定书》（酉阳公鉴病 〔2022〕30 号、31 号、32 号）证明：陈系颅脑损伤去世亡；杨 系胸腹部开放性损伤去世亡；李系胸腹部闭合性损伤去世亡。
5.《重庆市公安局物证鉴定中央考验报告》（渝公鉴（乙醇） 〔2022〕34833 号）证明:送检的瞿血液中未检出乙醇。
（三）间接缘故原由剖析。
重庆锦延汽车运输有限公司安全生产主体任务落实不到位， 对本次事件负有任务，紧张表现为：
1.对车辆驾驶职员的安全生产教诲培训流于形式，没有完善 相应制度担保驾驶职员具备必要的安全生产知识。
2.未严格落实生产安全事件隐患排查管理制度，采纳技能、 管理方法，及时创造并肃清事件货运车辆制动效能降落的安全隐患。
3.其紧张卖力人未严格落实隐患排查管理双重预防事情机 制，督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患。
（四）有关监管部门存在的紧张问题。
1.綦江区道路运输事务中央。承担道路运输管理干系赞助性、 事务性、技能性等详细事情，督匆匆辅导辖区企业落实安全生产主 体任务、落实各项安全事情方法。调查创造，该中央货运科未能 采纳有效方法督匆匆辅导重庆锦延汽车运输有限公司等道路运输企 业加强从业职员规范驾驶教诲培训，对注册登记在本辖区但在外 运行的道路运输车辆安全风险研判不敷，未制订有效方法督匆匆企 业加强该类车辆管理。
2.綦江区交通运输综合行政司法支队。卖力辖区交通运输领域的监督管理事情。2022 年 3 月 9 日、2022 年 5 月 26 日对重庆锦延汽车运输有限公司开展司法检讨，先后创造该公司存在“未 按照规定的周期和频次进行车辆综合性能检测”和“技能等级评 定、不按规定掩护运输车辆”等违法违规行为，并先后两次对该公司的违法违规行为作出各处 1000 元罚款的行政惩罚。调查发 现，该支队在对该企业的两次行政惩罚当中均按最低惩罚标准实 施行政惩罚，未采纳有效方法督匆匆企业按规定对公司车辆进行维 护保养。
3.酉阳县公安局交巡警大队。卖力酉阳县交通安全管理事情。 调查创造，酉阳县交巡警大队在警务机制改革后，将涉及省县道 的交通安全管理事情交由中央所卖力，村落庄道路由所属辖区派出 所卖力，省县道涉及范围广且分散，中央所警力配置与实际业务事情量不匹配，基层警力短缺导致司法力度减弱。
4.酉阳县公安局铜鼓派出所。卖力酉阳县铜鼓镇、板桥乡、 涂市镇等 5 个州里省道、县道交通安全管理事情，个中包含 S522 线的交通安全管理。调查创造，该派出所未有效利用风险研判结 果，针对辖区 S522 线长下坡且弯道多、事件易发的安全风险，采 取有效方法对事件高发区域进行风险防控。
四、对有关任务职员和任务单位的处理建议
（一）建议深究刑事任务职员。 瞿，渝 BZ5588 号重型仓栅式货车驾驶人，驾驶安全机器 性能不符合技能标准的机动车上道路行驶，且行驶过程中操作不当导致事件发生。其行为违反了《中华公民共和国道路交通安全法》第二十一条之规定，负全部任务，根据《中华公民共和国刑 法》第一百三十三条之规定，驾驶人瞿犯交通闹事罪，被判处有期徒刑四年一个月，目前正在服刑中。
（二）建议进行追责问责处理职员。
1.欧，綦江区道路运输事务中央，分管货运行业管理的事 务事情，督匆匆货运科辅导企业落实主体任务事情存在不敷，建议 由綦江区交通局纪委对其批评教诲。
2.陈，綦江区道路运输事务中央货运管理科，对辖区货运企 业督匆匆辅导中未能采纳有效方法加强企业对从业职员规范驾驶教 育培训事情，对注册登记在本辖区但在外运行的道路运输车辆安全风险研判不敷，未制订有效方法督匆匆企业加强该类车辆管理。建议由綦江区交通局纪委给予其诫勉。
3.周，綦江区交通运输综合行政司法支队，分管公路司法 大队，督匆匆公路司法大队严格司法事情中存在不敷。建议綦江区 交通局对其提醒发言。
4.张，綦江区交通运输综合行政司法支队公路司法大队， 2022年先后2次对事件企业履行的行政惩罚中均按最低惩罚标准 履行行政惩罚，未达到司法的震慑浸染，未采纳有效方法督匆匆企业按规定对公司车辆进行掩护保养。建议其向綦江区交通局作书面检讨。
5.刘，酉阳县公安局铜鼓派出所副所长，对辖区交通秩序 掩护、交通违法行为查处不力，建议由酉阳县公安局纪委对其批 评教诲。
6.赵，酉阳县公安局交巡警大队副大队长，联系辅导铜鼓派出所交通安全管理事情不到位，建议其向酉阳县公安局作书面检讨。
（三）建议给予行政惩罚单位和个人。
1.重庆锦延汽车运输有限公司，作为生产经营单位，一是对驾驶人安全教诲培训不到位，未按哀求对驾驶人瞿进行安全教诲培训，未能督匆匆驾驶人确保安全驾驶；二是没有严格落实生产安全事件隐患排查管理制度，采纳技能、管理方法，及时创造并 肃清渝 BZ5588 重型仓栅式货车存在不符合安全技能标准哀求的 安全隐患。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十 八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款的规定，对本次事件负有任务。依据《中华公民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第二项的规定，建议酉阳县应急局给予其公民币 120 万元罚款的行政惩罚，同时针对渝 BZ5588 号重型仓栅式货车 GPS 动态监控存在 GPS 轨迹数据不完全情形，企业未及时督匆匆车辆驾驶员进行核查处理的问题，鉴于与本次事件的发生无直接因果关系，建议綦江区交通局依法处理。
2.左，男，群众，重庆锦延汽车运输有限公法律定代表人， 安全生产第一任务人，没有严格落实隐患排查管理双重预防事情 机制，督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一 条第一项、第五项的规定，对事件发生负有任务。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，建议酉阳县应 急局给予左处上一年年收入 60%即公民币 2.1 万元罚款的行政 惩罚。
（四）责成干系部门做出检讨。
1.建议责成綦江区道路运输事务中央向綦江区交通局作书面检讨。
2.建议责成綦江区交通运输综合行政司法支队向綦江区交通局作书面检讨。
3.建议责成酉阳县公安局铜鼓派出所向酉阳县公安局作书面检讨。
4.建议责成酉阳县公安局交巡警大队向酉阳县公安局作书面 检讨。
五、事件整改和戒备方法
（一）酉阳县政府。 酉阳县幅员面积较大，县内各级道路弯多且长，近年来道路交通事件频发，道路交通安全形势严厉。建议酉阳县政府进一步 加强全县道路交通安全形势研判，加强对各干系部门的督匆匆辅导， 明确任务分工，督匆匆事情方法落实。要加快推动事件路段改道整治，着力办理该路段坡度大、车流量大，过境车辆多等安全隐患， 有效预防和减少道路交通事件发生。
（二）綦江区交通局。 事件反响出货运车辆安全掩护保养不到位，车辆安全隐患突出。建议綦江区交通局进一步加强宣扬提示，充分利用各种行政 管理、做事平台载体，提醒运输企业或车主定期掩护和检测车辆， 担保车辆技能状况良好，从源头杜绝带病车上路所存在的交通安全隐患。同时要进一步提升行业信息化管理水平及时创造车辆安 全掩护过程中涌现的各种问题，督匆匆企业落实整改。
（三）酉阳县公安局。 建议重庆市酉阳县公安局要强化基层警务力量配置，加强对过境货运车辆的流量剖析研判、安全宣扬提示，加强巡逻管控力 度，强化路检路查，加大对超速、超载、疲倦驾驶等严重违法行 为的查处力度。要进一步督匆匆下属大队严格落实调度关照等事情哀求，确保事情取得实效。
（四）铜鼓镇政府。 建议铜鼓镇政府进一步加强辖区内所管道路的隐患排查管理事情，及时创造并管理道路交通安全隐患。要进一步重视重点突出隐患管理的及时性，强化道路交通安全风险研判聚焦道路交通事件多发频发关键路段，落实各项道路交通安全戒备方法，切实保障公民群众生命财产安全。
重庆市政府事件调查组
2023 年 3 月 30 日
